Il tumore maligno del polmone è da molti decenni la prima causa di morte per cancro sia nel sesso maschile che in quello femminile. Vi sono stati progressi nelle terapie e negli studi sulla biologia molecolare di questa neoplasia e la sopravvivenza dei pazienti tende ad aumentare sempre di più.

Questo tumore viene diagnosticato il più delle volte in stadi avanzati, il 50% dei pazienti al momento della diagnosi non è passibile di chirurgia ma viene trattato con terapie farmacologiche e/o radianti.

Gli screening, per diagnosticare questa patologia nei pazienti asintomatici, hanno aumentato il numero di pazienti che possono essere operati.

Oggi è aperto un campo di studi sulla caratterizzazione molecolare dei tumori polmonari maligni, grazie all’identificazione di mutazioni geniche, che promette ottimi risultati in alcuni tipi istologici quali gli adenocarcinomi.

I tumori primitivi benigni vengono trattati dalla terapia chirurgica con ottimi risultati e oggi, con rarissime complicazioni post-operatorie. Il più delle volte vengono operati in videotoracoscopia che permette un risparmio del parenchima polmonare, una diminuzione del dolore post-operatorio, una minor degenza ospedaliera e una più rapida ripresa dell’attività lavorativa.

I tumori secondari o metastatici fino a qualche decennio fa venivano trattati solo con chemioterapia o radioterapia. Oggi vengono operati con risultati favorevoli in particolari situazioni, quali: la metastasi è unica oppure le metastasi sono in numero limitato, il tumore primitivo è stato operato radicalmente è vi è possibilità di asportazione salvando ampie aree di tessuto polmonare.

Le bronchiectasie, dilatazioni delle vie aeree il più volte di natura congenita, vengono oggi curate con successo con gli antibiotici ad ampio spettro.

La chirurgia viene riservata allorché vi siano episodi emorragici ripetuti e che richiedono trasfusioni di sangue. L’intervento è seguito da risultati favorevoli.

La terapia dei timomi e delle masse mediastiniche è prevalentemente chirurgica. Si ricorre alla chemioterapia e/o alla radioterapia solo per i carcinomi timici che invadono gli organi vicini.

La chirurgia offre buoni risultati e, in casi selezionati si avvale anche delle metodiche mini-invasive. Si asportano anche le iperplasie timiche nei pazienti portatori di Miastenia e si ottiene il più delle volte, se non una guarigione completa, una minor gravità della miastenia stessa e la possibilità di curarla con dosi minori dei farmaci.

Le cisti polmonari aeree, le ciste pleuropericardiche e i sequestri (formazioni congenite composte di tessuto embrionale) vengono oggi asportate con successo, il più delle volte con chirurgia toracoscopica.

Questa si avvale di tre o quattro aperture di un centimetro o un centimetro e mezzo della parete toracica e comporta un minor dolore rispetto a quello che i pazienti soffrono in seguito alle toracotomie classiche; è seguita inoltre da una più breve degenza ospedaliera e una ripresa più rapida dell’attività lavorativa.

Il torace ed il polmone possono essere soggetti a traumi con lesioni che, in alcune situazioni, richiedono la chirurgia. Le lesioni più frequenti sono le fratture delle coste che richiedono un’attenta osservazione del paziente per controllare che non subentri un emotorace per lesione dei vasi intercostali.

Il più delle volte le fratture delle coste si risolvono spontaneamente e la chirurgia interviene solo se subentra un emotorace senza progressiva risoluzione.

In caso di fratture multiple delle coste con conseguente insufficienza respiratoria possono essere necessari interventi chirurgici di stabilizzazione delle coste.

Le lesioni traumatiche del parenchima polmonare determinano spesso emotoraci e/o pneumotoraci. In caso di pneumotorace il drenaggio è inevitabile per asportare l’aria che occupa il cavo pleurico e per controllare l’eventuale emotorace. Oggi si è tendenzialmente attendisti e solo se l’emorragia permane si interviene chirurgicamente. Nei pazienti anziani l’emotorace è presente più spesso nel caso in cui questi pazienti eseguano una terapia cronica con anticoagulanti e quindi l’emorragia tende a non cessare spontaneamente.

Le lesioni del parenchima che richiedono sutura del parenchima stesso o una lobectomia polmonare sono rare ma se l’emorragia o la perdita aerea non tendono a risolversi, l’intervento chirurgico si impone.

Rare invece sono le lesioni traumatiche degli altri organi toracici o mediastinici.

Il pneumotorace consiste nella presenza di aria tra la parete toracica ed il polmone. La causa è, il più delle volte, una rottura spontanea di una piccola bolla congenita del parenchima.

Interessa il più delle volte pazienti in età giovanile (15/25 anni) e richiede soltanto un’osservazione se di lieve entità e si risolve in otto, dieci giorni; se invece la quantità di aria presenta nell’emitorace è più elevata, è necessario porre un drenaggio per asportare l’aria, anche questo atto terapeutico, eseguito in anestesia locale, è poco invasivo e seguito da guarigione in breve tempo.

È una patologia però che circa nel 20-25% dei casi ritorna ed allora si rende necessario un intervento in toracoscopia per asportare la bolla o le bolle, causa del pneumotorace stesso.

Altre condizioni, seppur rare, sono il pneumotorace traumatico e quello secondario a patologie polmonari, in questi casi però sono sempre associate patologie più gravi e che condizionano fortemente il tipo di approccio terapeutico.

La pleura è colpita da due tipi di patologie: quella neoplastica e la patologia infiammatoria, quest’ultima può essere acuta ed in questo caso è di competenza del pneumologo oppure cronica.

La patologia cronica è legata alla presenza di ripetute forme infiammatorie che, in maniera subdola e spesso asintomatica, ispessiscono la pleura parietale e quella viscerale creando delle cotenne e/o aderenze che diminuiscono fino ad annullare la mobilità del polmone e quindi la funzione respiratoria.

La chirurgia riesce con un intervento privo di rischi e complicazioni a liberare il polmone da queste cotenne e permettere al polmone i suoi fisiologici movimenti e a ripristinare la funzione respiratoria.

Le forme tumorali si dividono in forme benigne: fibroma pleurico, formazione unica con quadri RX e TAC ben definiti e che si può asportare totalmente in videotoracoscopia.

La forma maligna è invece il Mesotelioma Pleurico: neoplasia grave, trattata con l’approccio di tre forme terapeutiche farmacologica, radioterapica e chirurgica che permettono di allungare la sopravvivenza e migliorare la qualità di vita.

La chirurgia consiste nell’intervento di pleuropneumonectomia extra-pleurica con asportazione del pomone, pleura, parte del pericardio e del diaframma. È un intervento possibile solo nelle forme iniziali e che oggi, sempre nell’ambito del miglioramento della qualità di vita e di aumento della sopravvivenza, offre buoni risultati.

L’origine di questo tumore è correlata all’esposizione all’asbesto, fibra minerale più conosciuta come amianto. Negli ultimi trent’anni molte persone sono state esposte all’amianto, se hanno lavorato all’estrazione o lavorazione della sostanza o se hanno vissuto in zone interessate alla sua lavorazione.

In Italia da molti anni è stata imposta la cessazione dell’impiego dell’amianto; l’incubazione di questa malattia è di alcuni decenni e quindi essa è ancora presente, in aumento di frequenza e si prevede un picco di casi nel 2020. In alcuni paesi in via di sviluppo, come l’India, solo recentemente sono state imposte misure di prevenzione e quindi l’incidenza del mesotelioma pleurico maligno è ancora in grande aumento.

Le patologie dell’esofago di competenza del chirurgo toracico sono numerose; alcune benigne: diverticoli, leiomiomi, ernia iatale, acalasia esofagea, oggi risolvibili con successo in via toracoscopica o, per l’ernia iatale, laparoscopica.

Il secondo gruppo di patologie è quello delle patologie neoplastiche maligne. Sono tumori che vengono operati se diagnosticati in fasi iniziali con buoni risultati.

Nelle forme che vengono diagnosticate in fase in avanzata la radioterapia, la chemioterapia ed il posizionamento di protesi, per mantenere il transito del cibo attraverso l’esofago, aiutano a migliorare la qualità di vita e ad allungare la sopravvivenza.

La trachea può essere affetta da tumori che vengono asportati per via endoscopica o con interventi di resezione parziale della trachea stessa; vi sono poi le stenosi, ovvero restringimenti del lume tracheale, causate da postumi di intubazione oro-tracheale prolungata con difficoltà respiratoria.

Queste ultime stenosi sono soggette a dilatazione sempre per via endoscopica; in alcune situazioni si pongono degli stent (protesi) per mantenere ampio il lume tracheale.

I neurinomi toracici sono neoplasie del tessuto nervoso che originano dai nervi intercostali o dalla catena del Simpatico. Si asportano con ottimi risultati in videotoracoscopia, occorre solo essere certi che si sviluppino completamente entro le cavità toraciche e che non si insinuino nel canale vertebrale; in tal caso l’asportazione viene eseguita insieme dal chirurgo toracico e dal neurochirurgo.

L’ingrandimento della ghiandola tiroidea (gozzo) avviene normalmente a livello del collo, in alcuni casi però può svilupparsi nel mediastino superiore. In questi casi l’asportazione del gozzo viene eseguita prevalentemente dal chirurgo toracico, si esegue per via cervicale senza dover sezionare lo sterno.

I risultati sono buoni ed è una patologia quasi sempre benigna.

Le coste possono essere affette da patologie benigne o maligne.

Queste ultime sono in genere dei sarcomi ossei dove l’asportazione deve essere ampia con ricostruzione con protesi della parete toracica.

I pazienti devono essere seguiti successivamente con estrema attenzione a causa del rischio di recidive o di comparsa di metastasi in altri organi.

Le patologie benigne sono asportabili con ottimi risultati e la ricostruzione della parete è agevole. Per lo sterno vi sono le stesse condizioni sia di patologie che di atti chirurgici. Il diaframma può presentare, come quadro clinico di interesse del chirurgo toracico, una risalita verso la metà dell’emitorace con compressione del polmone e successiva insufficienza respiratoria. È possibile un intervento di plicatura (riposizionamento) del diaframma che lo pone nella posizione originale permettendo una corretta espansione del polmone.

Le cisti da echinococco polmonare, trasmesse dagli animali, sono oggi poco frequenti; una volta diagnosticate la chirurgia riesce ad asportarle con successo e senza creare alcuna compromissione della funzione respiratoria.

Le infezioni da funghi più frequenti a livello polmonare sono gli Aspergillomi, formazioni cistiche contenenti le spore fungine.

L’asportazione degli stessi avviene con successo anche se l’intervento è delicato a causa della tenace adesione degli aspergillomi alla parete toracica.

L’iperidrosi palmare, eccessiva sudorazione del palmo della mano, se di grande entità può creare problemi psicologici in alcuni pazienti.

Può essere trattata con successo mediante una parziale resezione della catena del Simpatico tramite videotoracoscopia. La stessa procedura viene utilizzata in alcuni casi di Sindrome di Raynaud, quando vi è un dolore eccessivo durante la stagione invernale in alcune dita delle mani.

Alcune anomalie delle prime coste possono determinare delle compressioni sulle formazioni vascolari o sul plesso nervoso dell’arto superiore. Vi può essere anche una costa sovra-numeraria.

La chirurgia con videotoracoscopia risolve queste situazioni con asportazione parziale di una costa o con sezione di un muscolo che crea la compressione vascolare e/o nervosa. Sono patologie che interessano prevalentemente l’età giovanile.

In alcune condizioni di enfisema polmonare bilaterale disomogeneo subentra una grave dispnea legata alla dilatazione bilaterale del parenchima dei lobi superiori che comprime il restante parenchima, tende ad abbassare i due diaframmi e a diminuire la loro motilità.

È possibile con interventi in videotoracoscopia resecare la parte dei lobi polmonari superiori più interessati dall’enfisema in un tempo unico oppure in due tempi distanziati da qualche mese.

Si ottiene una ripresa funzionale dei parenchimi residui, una risalita degli emidiaframmi e la loro fisiologica motilità.